個人情報開示請求方法

下記の3点の書類をご準備いただき、下記の送付先宛にご郵送ください。
※郵便料金はご本人様のご負担となりますのでご了承ください。

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​​① 個人情報開示等請求書

※上記、リンク先をクリックし、個人情報開示等請求書をプリントアウトして、必要事項を記載してください。

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② 本人または代理人であることの確認書類

※確認書類は以下の書類（個人番号（マイナンバー）の記載がないもの）をご用意ください。
※健康保険の被保険者証のコピーは、「記号」「番号」「保険者番号」「QRコード」の箇所をマスキングしてください。
（マスキングの例：付箋やテープ等透けない素材で当該箇所を隠してからコピーする、コピーをとった後に当該箇所を見えないように塗りつぶす）

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＜本人の場合＞

• 運転免許証、パスポート、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カード（個人番号をマスキング）等の官公庁が発行した顔写真付き本人確認書類の写し：1点

• 健康保険被保険者証、年金手帳等の官公庁が発行した顔写真のない本人確認書類の写し：2点

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​＜代理人の場合＞

 1. ご本人の確認書類

• ご本人の運転免許証、パスポート、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カード（個人番号をマスキングしたもの）等の官公庁が発行した顔写真付き本人確認書類の写し：1点

• ご本人の健康保険被保険者証、年金手帳等の官公庁が発行した顔写真のない本人確認書類の写し：2点

 2. 代理人の本人確認書類

• 代理人の運転免許証、パスポート、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カード（個人番号をマスキング）等の官公庁が発行した顔写真付き本人確認書類の写し：1点

• 代理人の健康保険被保険者証、年金手帳等の官公庁が発行した顔写真のない本人確認書類の写し：2点

 3. 代理権を確認するための書類
　　（ア）法定代理人の場合

            （1）未成年の場合

                    本人の戸籍抄本又は扶養家族が記入された健康保険の被保険者証のコピー
            （2）成年後見人の場合
                　 後見登記等に関する法律第10条に規定する登記証明事項

      （イ）任意代理人の場合
               本人により捺印した委任状（代理人が弁護士の場合は、登録番号と代理を示す旨の委任状）及び本人の印

               鑑登録証明書

               ※上記、リンク先をクリックし、委任状をプリントアウトして、必要事項を記載してください。

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③ 定額小為替証書 (「開示等の請求」の手数料)

※下記3.開示の手数料およびお支払方法をご参照ください。

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◆送付先◆

〒389-0115

長野県北佐久郡軽沢町大字追分961番地21

株式会社ロバスト・スチュワード

代表取締役社長　山本 修一　宛